8月24日，国务院医改办主任孙志刚悄然抵达江苏省太仓市，调研当地大病补充医保模式的具体情况。

　　在国务院医改办牵头的《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》（下简称“《意见》”）即将正式发布之际，孙志刚此行显然具有不一般的意义。

　　太仓的大病补充医保始于2011年7月，由太仓市人社局按照职工每人每年50元、居民每人每年20元的标准，从基本医保统筹基金中直接筹资建立，委托商业保险公司经办，为个人自负医疗费用超过1万元的参保人员提供上不封顶的累进比例补偿。

　　芜湖公司注册网（www.whcaiwu.com）指出：太仓市大病补充医保以全市基本医保基金累计结余的3%，不同程度地惠及大病患者2604人，大病住院结报比例平均提高了8.27%；对于住院医疗总费用超过15万元的重大疾病患者，实际报销比例达80%以上。

　　国务院深化医药卫生体制改革领导小组简报第400期（2012年6月11日），曾对太仓大病保险的做法予以介绍和肯定；江苏省委常委、苏州市委书记蒋宏坤也在介绍太仓模式的苏州督查专报上批示：“医保太仓模式很好，请办公室转各地供参考借鉴”。

　　太仓人社局人士表示，尽管存在筹资水平和保障水平的差异，大病医保的太仓模式作为一种创新机制，是完全可以复制的。当然，先进的政府理念、精心的科学设计和专业的医保经办缺一不可。

　　政府主导

　　在陆俊看来，上述周到而实惠的方案，正是由于政府主导才得以顺利实现。他一直强调，大病补充医保是基本医保制度的延伸和放大，而不能简单地理解为“政府去购买商业保险机构推出的一个医保产品”。

　　事实上，整个太仓大病补充医保制度都体现了政府意图。比如个人自付医疗费用起付线1万元，这是当地农民年人均可支配收入的一半，被认为是家庭支付能力的“警戒线”。

　　此外为了体现公平，大病补充医保确立了“保必须、防奢侈”的理念，据此执行“十不报”原则，把特需服务费、《药典》外药品、器官移植、新型昂贵的特殊检查等都排除在外。

　　最能体现政府责任的，则是大病补充医保经办机构的招标。太仓市人社局共设定实际报销比例、盈亏率、管理成本、各费用段报销比例等14项指标，对参与投标的3家商保机构进行考查。

　　以实际报销比例为例，即将出台的多部委《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》建议，以避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，大病保险实际补偿比例将不低于50%。太仓市人保局根据改革之前当地个人自付总费用的历史数据，结合医疗费用的自然增长，把综合报销比例定在56.3%。

　　在招标过程中，有一家保险公司拟赔本提高理赔比例，以求先占领市场，却未能中标。“我们看重的是可持续发展”，钱瑛琦说。

　　太仓大病补充医保还通过差异化缴费和公平化待遇，实现了城镇职工与城乡居民间的互助共济。

　　由于参保人数和筹资标准的不同，当地职工缴费占总保费的比例为83%，居民缴费占17%。但在大病保险中职工所获补偿金额为总金额的48%，居民为52%，居民实际报销比例的提高也高于职工群体。

　　陆俊指出，上述过程实际上也是一种“二次分配”，体现了向弱势群体倾斜、城镇反哺农村的制度设计初衷。

    从保基本到保大病

　　2011年一场意外的车祸，让太仓市双凤镇凤中村的顾莉芬脑部受到强撞击，三次脑部大手术医疗费用累计32.8万元，基本医保政策范围报销21万元，结报比例63%。

　　按照太仓市大病补充医保的分段补偿标准，她自付的12万元还可以获得75%的补偿，实际报销比例提高到88%。

　　此前顾的儿子患肾脏病已花去了几十万元，这次一下子减轻了8万多元医疗费负担，她患有脑溢血的丈夫王建刚松了一口气。

　　太仓市人社局局长陆俊介绍，这体现了太仓大病补充医保的一个最突出优点：关注实际负担。太仓在最初进行制度设计时，就突破了病种和报销封顶线的限制，而是按照个人实际支付的医疗费用来确定补偿标准，这在全国应属首创。

　　此外，医保目录外的自费部分也被纳入了报销基数，大大提高了实际报销比例。

　　太仓市医保结算中心主任钱瑛琦介绍，太仓大病补充医保的补偿起付线为1万元，单次住院医疗费用不满1万元的，可以在同一个医保结算年度内累计。从1万元起直到50万元以上，共被分为1-2万元、2-3万元、3-4万元等13个费用段，越往后金额跨度越大，补偿比例也从53%递增到82%。

　　太仓市医保结算中心的历年数据显示，个人自付1万—2万元段所涵盖的补偿人数和金额都是最多的，5万元之前的4个费用段占全部补偿费用的90%以上，而最末两个费用段即20万—50万元以及50万元以上，发生数很少，但恰恰最容易导致“因病致贫”。

　　这说明，太仓市的大病补充医保已基本涵盖了所有的大病患者。

　　不过，大病医保的实际报销比例到底该定在多少？陆俊说，这是一年来感到最困难的地方，“希望国家能提出实际结报水平指导线”。